Les imperfections de résultat
Il est malheureusement impossible de reconstituer un sein parfaitement symétrique à l’autre.
Il persistera toujours une certaine asymétrie des deux seins, qu’il s’agisse :
- du volume : la base du sein ne sera jamais parfaitement identique. Les variations de poids peuvent accentuer cette différence.
- de la forme : en position allongée, la prothèse ne s’étale pas comme le sein normal.
- de la hauteur : le sein non reconstruit subira normalement l’évolution vers la ptôse accentuant l’asymétrie.
- de la couleur : il existe fréquemment une petite différence donnant un aspect de « pièce rapportée ».
- de la palpation : la patiente pouvant percevoir la prothèse du fait de la faible épaisseur des tissus de recouvrement. De plus la sensibilité de la palette de peau ne sera jamais parfaite.
Les cicatrices feront l’objet d’une surveillance attentive ; il est fréquent qu’elles prennent un aspect rosé et gonflé au cours des premiers mois post-opératoires. Au-delà, elles s’estompent en général pour devenir, avec le temps, peu visibles. Elles ne sauraient cependant complètement disparaître.
Les cicatrices peuvent parfois rester un peu trop visibles et présenter différents aspects disgracieux (hyper-pigmentation, épaississement, rétraction, adhérence ou élargissement) qui peuvent nécessiter un traitement spécifique. A cet égard, il ne faut pas oublier que si c’est le chirurgien qui réalise les sutures, la cicatrice elle, est le fait de la patient.
Les complications
- Un épanchement séreux (lymphorrée) : il s’agit de la complication la plus fréquente. Une poche liquidienne se
forme au niveau du site mammaire ou encore au niveau du site de prélèvement dorsal. En fonction de son
importance, elle peut se résorber spontanément ou bien nécessiter une ponction, voire une reprise chirurgicale.
- La nécrose cutanée : les décollements engendrent un risque de souffrance de la peau, lié à la finesse du
réseau vasculaire. Ce risque est accru par la reconstruction en particulier si les sutures sont réalisées
sous tension. Il est nettement plus élevé chez les patientes radiothérapées ou fumeuses. Le risque est
alors proportionnel à l’intensité du tabagisme. Une nécrose importante peut nécessiter une réintervention pour enlever tous les tissus morts. Elle peut conduire à l’infection, et à l’extrême, à l’échec de la reconstruction.
- L’infection : l’infection est un risque présent lors de tout geste chirurgical. Le traitement nécessite un traitement
antibiotique adapté et parfois une reprise chirurgicale pour drainage, voire l’ablation de l’implant.
- L’hématome : l’hématome est un risque inhérent à tout geste chirurgical. Il peut survenir malgré toute
l’attention apportée par le chirurgien en per-opératoire. Cette complication peut nécessiter une reprise
chirurgicale précoce.
La mise en place d’une prothèse interne ajoute à la reconstruction mammaire ses complications propres :
- La formation d’une coque contractile : la formation d’une capsule autour de l’implant est constante. Dans certains
cas, cette capsule se contracte entraînant une sensation de durcissement parfois douloureux. Cette contraction peut parfois entraîner une déformation visible du sein qui se « globulise » en même temps qu’il devient plus ferme. Ce
risque a nettement diminué depuis quelques années notamment par l’utilisation de nouvelles prothèses mais
reste totalement imprévisible pour chaque patiente. Il est majoré si une radiothérapie doit être administrée sur la
prothèse elle-même.
- Les vagues et les plis : lorsque la peau recouvrant la prothèse est fine, elle peut laisser deviner l’enveloppe de la prothèse sous forme de vagues ou de plis.
- Le déplacement de l’implant : un déplacement de l’implant est toujours possible sous l’effet des
contractions musculaires. Il est déconseillé de pratiquer une musculation excessive des pectoraux dans les suites
opératoire. Une reprise chirurgicale peut être nécessaire.
- La rupture ou le dégonflement traumatique par manoeuvre externe : le risque est réel lors d’un traumatisme intense, ou lors d’une compression excessive au cours d’un examen mammographique. Le remplacement de la prothèse est alors nécessaire.
- «Usure» et «vieillissement» de l’implant : il est indispensable de bien comprendre qu’aucune prothèse ne
peut être considérée comme implantée à vie. En effet, une prothèse vieillit progressivement et sa durée de vie est
forcément limitée. Avec le temps, l’enveloppe s’use progressivement, pouvant entraîner une fuite du contenu avec des
conséquences variables :
Avec une prothèse remplie de sérum, on observe, en cas de rupture, un affaissement du sein, survenant généralement en quelques heures ou quelques jours, correspondant à un dégonflement de la prothèse.
Avec une prothèse pré-remplie de gel de silicone, le diagnostic clinique est moins évident. Avec les gels à cohésivité importante, aujourd’hui les plus couramment utilisés, vous êtes à l’abri d’une diffusion rapide du gel de silicone en dehors de la prothèse. Du fait du caractère très progressif de la migration du gel en dehors de la prothèse les signes cliniques correspondant à une usure d’une prothèse pré-remplie de gel de silicone sont le plus souvent tardifs sous la forme d’une déformation du sein ou bien de l’apparition d’une coque. Le délai de survenue est imprévisible. La mammographie numérisée fait le diagnostic d’une telle rupture. Le caractère tardif des signes cliniques témoignant de l’usure d’une prothèse pré-remplie de gel de silicone rend compte du caractère obligatoire d’une surveillance clinique régulière du sein reconstruit par votre chirurgien.
Que l’usure concerne une prothèse en sérum ou bien rempli de gel, dans les deux cas, il faut procéder au remplacement de la prothèse. Il n’existe aucun risque quantifiable de maladie auto-immune avec le gel de silicone.
La présence de la prothèse peut dans certains cas compliquer l’interprétation des clichés mammographiques. Il est
nécessaire de le préciser au radiologue afin que la technique soit adaptée.
Complications envisageables
La reconstruction mammaire par lambeau de grand dorsal est une intervention chirurgicale assez lourde, ce qui implique les risques liés à tout acte de ce type. Cependant, les suites opératoires sont en général assez simples. Toutefois, des complications peuvent survenir, certaines d’ordre général, inhérentes à tout acte chirurgical, d’autres loco-régionales plus spécifiques de la reconstruction du sein par prothèse et par lambeau.
Il faut distinguer les risques de complications liées à l’anesthésie de celles liées à l’acte chirurgical.
En ce qui concerne l’anesthésie
Une consultation, 48 heures au moins avant votre hospitalisation, est indispensable. Lors de cette consultation, le médecin-anesthésiste vous précisera les risques de l’anesthésie générale et vous présentera les différents moyens de lutte contre la douleur post-opératoire.
En ce qui concerne le geste chirurgical
En choisissant un Chirurgien Plasticien compétent et qualifié, formé à ce type d’intervention, vous limitez au maximum ces risques sans toutefois les supprimer complètement. Heureusement, les vraies complications sont peu fréquentes à la suite d’une reconstruction mammaire par lambeau de grand dorsal. En pratique, la majorité des interventions se passe sans aucun problème et les patientes sont le plus souvent satisfaites du résultat.
RESULTAT
La reconstruction par lambeau de grand dorsal restaure immédiatement un volume et une forme permettant à la patiente de s’habiller normalement avec un décolleté.
Le résultat final n’est cependant pas acquis d’emblée. Le sein peut apparaître un peu trop figé avec une sensation de tiraillement au niveau du dos.
L’aspect du sein reconstruit va progressivement évoluer. Il faut attendre deux à trois mois pour que votre chirurgien puisse apprécier le résultat et en particulier la symétrie.
Ce n’est qu’à ce stade qu’une éventuelle retouche est envisageable.
Chez certaines patientes, l’intégration psychique de la reconstruction peut être difficile et une période d’ambivalence d’au moins six mois est souvent constatée. L’entourage médical et familial joue un rôle important dans cette période durant laquelle la patiente a besoin d’être rassurée.
Types d'anesthésie
Il s'agit d'une anesthésie générale classique, durant laquelle vous dormez complètement.
Modalités d'hospitalisation
Une hospitalisation de plusieurs jours est habituellement nécessaire.
Il s'agit d'une anesthésie générale classique, durant laquelle vous dormez complètement.
Modalités d'hospitalisation
Une hospitalisation de plusieurs jours est habituellement nécessaire.
La sortie sera conditionnée à l’ablation du drainage éventuel.
Les suites opératoires sont en général assez douloureuses au niveau du dos pendant quelques jours, pouvant nécessiter de puissants antalgiques.
Ces antalgiques seront ensuite relayés par des antalgiques moins puissants prescrits à la demande.
Un gonflement (oedème), des ecchymoses (bleus) du sein reconstruit sont possibles dans les suites.
Le port du soutien-gorge (nuit et jour) est nécessaire pendant plusieurs semaines. Les pansements seront réalisés régulièrement.
Il convient d’envisager une convalescence d’au moins quatre semaines. On conseille d’attendre un à deux mois pour reprendre une activité sportive. La natation est cependant possible et peut être démarrée plus tôt.
Le but d'une telle intervention est d'enlever la peau la plus abîmée (distendue, cicatricielle ou vergeturée) et de retendre la peau saine périphérique.
On peut y associer dans le même temps le traitement d'une surcharge graisseuse localisée par lipoaspiration et le traitement de lésions des muscles abdominaux sous-jacents (diastasis, hernie).
L'abdominoplastie la plus habituellement réalisée consiste à pratiquer l'ablation d'un large fuseau de peau, correspondant à tout ou partie de la région située entre l'ombilic et le pubis, selon un dessin adapté aux lésions. La peau sus-jacente, saine, située en règle générale au-dessus de l'ombilic, sera redrapée vers le bas, de manière à reconstituer une paroi abdominale avec une peau de bonne qualité. L'ombilic est conservé et replacé en position normale, grâce à une incision faite dans la peau abaissée.
Une telle chirurgie laisse toujours une cicatrice plus ou moins longue et plus ou moins cachée, selon l'importance et la localisation de la peau lésée dont il a fallu réaliser l'ablation.
Le plus souvent, cette cicatrice est située au bord supérieur des poils pubiens et déborde plus ou moins loin dans les plis de l'aine. Elle est de forme ondulée, grossièrement horizontale, cachée au maximum par le slip.
Parfois, il est nécessaire de conserver une cicatrice verticale, branché sur la précédente, en "ancre de marine".
On peut y associer dans le même temps le traitement d'une surcharge graisseuse localisée par lipoaspiration et le traitement de lésions des muscles abdominaux sous-jacents (diastasis, hernie).
L'abdominoplastie la plus habituellement réalisée consiste à pratiquer l'ablation d'un large fuseau de peau, correspondant à tout ou partie de la région située entre l'ombilic et le pubis, selon un dessin adapté aux lésions. La peau sus-jacente, saine, située en règle générale au-dessus de l'ombilic, sera redrapée vers le bas, de manière à reconstituer une paroi abdominale avec une peau de bonne qualité. L'ombilic est conservé et replacé en position normale, grâce à une incision faite dans la peau abaissée.
Une telle chirurgie laisse toujours une cicatrice plus ou moins longue et plus ou moins cachée, selon l'importance et la localisation de la peau lésée dont il a fallu réaliser l'ablation.
Le plus souvent, cette cicatrice est située au bord supérieur des poils pubiens et déborde plus ou moins loin dans les plis de l'aine. Elle est de forme ondulée, grossièrement horizontale, cachée au maximum par le slip.
Parfois, il est nécessaire de conserver une cicatrice verticale, branché sur la précédente, en "ancre de marine".
L’intervention peut durer trois à quatre heures.
En fin d’intervention, un pansement modelant en forme de soutiengorge, est confectionné.
Un bilan pré-opératoire habituel est réalisé conformément aux prescriptions.
Le médecin anesthésiste sera vu en consultation au plus tard 48 heures avant l’intervention.
Dans tous les cas, le praticien devra vérifier l’imagerie mammaire (mammographie, échographie) de l’autre sein, si le dernier examen de contrôle n’est pas assez récent.
Aucun médicament contenant de l’Aspirine ne devra être pris
dans les 10 jours précédant l’intervention.
Il est possible que le médecin-anesthésiste vous prescrive des bas anti-thrombose (prévention de la phlébite) qu’il vous faudra porter avant même l’intervention jusqu’à votre sortie de l’établissement.
L’arrêt du tabac est indispensable. Il pourrait être à l’origine d’un retard ou d’une absence de cicatrisation.
L’intervention est le plus souvent réalisée à distance des traitements complémentaires qui ont été nécessaires, on parle alors de reconstruction secondaire. La cicatrice de mastectomie est réutilisée comme voie d’abord en cas de reconstruction ; si elle peut parfois être améliorée, il est impossible de la faire disparaître.
L’intervention consiste à mettre en place au niveau thoracique un fuseau de peau et de muscle grand dorsal prélevé au niveau du dos. Le muscle grand dorsal est un muscle mince et étendu de la région du dos, dont la fonction n’est pas indispensable pour les gestes de la vie courante. Le fuseau de peau est gardé vivant par l’intermédiaire du fuseau musculaire auquel il adhère et l’ensemble est transféré, en avant, au niveau de la région thoracique. Ce lambeau est glissé sous la peau de la paroi latérale du thorax et inséré entre la cicatrice de mastectomie et le sillon sous-mammaire comme «une pièce rapportée». La mise en place d’une prothèse interne sous le fuseau de peau et de muscle est habituellement utilisée pour obtenir la restauration d’un volume suffisant. Au niveau de la zone où la peau a été prélevée, la cicatrice résiduelle sera le plus souvent horizontale et dissimulable par la bretelle du soutien-gorge. La symétrisation de l’autre sein et la reconstruction de la plaque aréolo-mamelonnaire (aréole + mamelon) sont le plus souvent réalisées ultérieurement, lorsque le volume du sein reconstruit sera stabilisé.
La reconstruction mammaire ne modifiera en rien la surveillance carcinologique.
La mastectomie ou mammectomie (les termes sont synonymes) correspond à l’ablation de la glande mammaire, d’un fuseau de peau et de l’aréole. Elle reste malheureusement nécessaire dans certaines formes de cancer du sein.
Une demande de reconstruction mammaire est tout à fait légitime après mastectomie.
La reconstruction par lambeau de grand dorsal utilise de la peau prélevée au niveau du dos, le muscle grand dorsal (muscle du dos mince et étendu) et souvent une prothèse afin de recréer le volume mammaire.
Cette reconstruction est prise en charge par l’Assurance-maladie.
L’intervention chirurgicale a pour but de reconstituer le volume et les contours du sein par un fuseau de peau et de muscle prélevé dans la région du dos. Une prothèse interne doit souvent compléter la reconstruction chaque fois que le volume transféré est insuffisant.
La technique s’applique surtout aux cas où la peau résiduelle du thorax est insuffisante ou fragilisée par les rayons et ne peut, à elle seule, protéger une prothèse interne.
Elle ne constitue que l’un des temps de la reconstruction mammaire complète qui comporte en outre, selon les désirs de la patiente, une reconstruction de l’aréole et du mamelon, et éventuellement, une intervention sur le sein controlatéral pour améliorer la symétrie.
ALTERNATIVES
La reconstruction mammaire n’est jamais obligatoire. L’utilisation d’une prothèse externe peut être suffisamment satisfaisante pour certaines femmes. La reconstruction reste un choix personnel. Il existe d’autres techniques apportant des tissus d’une autre partie de votre corps (grand droit de l’abdomen). Ces techniques ont leurs avantages comme leurs inconvénients propres.
