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Reconstruction du sein par drand droit de l'abdomen
Les imperfections de résultat 

Il est malheureusement impossible de reconstituer un sein parfaitement symétrique à l’autre :
Il persistera toujours une certaine asymétrie des deux seins, qu’il s’agisse :
- du volume : la base du sein ne sera jamais parfaitement identique.
- de la forme : l’étalement des deux seins peut être différent.
- de la couleur : une petite différence est souvent présente.
- et de la palpation : le sein reconstruit est peu sensible.

Les cicatrices feront l’objet d’une surveillance attentive ; il est fréquent qu’elles prennent un aspect rosé et gonflé au cours des premiers mois post-opératoires. Au-delà, elles s’estompent en général pour devenir, avec le temps, peu visibles. Elles ne sauraient cependant complètement disparaître.
Les cicatrices peuvent parfois rester un peu trop visibles et présenter différents aspects disgracieux (hyper-pigmentation, épaississement, rétraction, adhérence ou élargissement) qui peuvent nécessiter un un traitement spécifique.
A cet égard, il ne faut pas oublier que si c’est le chirurgien qui réalise les sutures, la cicatrice elle, est le fait de la patiente.
Les complications

- Une nécrose cutanée : les décollements engendrent un risque de souffrance de la peau, lié à la finesse du réseau vasculaire. Ce risque est accru par la reconstruction en particulier si les sutures sont réalisées sous tension. La relative précarité de la vascularisation du fuseau de graisse et de peau par un muscle peu épais accroît encore plus ce risque. Il est nettement plus élevé chez les patientes diabétiques, très fortes ou fumeuses. Dans ce cas le risque est proportionnel à l’intensité du tabagisme. Une nécrose importante peut nécessiter une réintervention pour enlever tous les tissus morts. Elle peut conduire à l’infection, et à l’extrême, à l’échec de la reconstruction.
- L’infection : l’infection est un risque présent lors de tout geste chirurgical. Le traitement nécessite un traitement
antibiotique adapté et parfois une reprise chirurgicale pour drainage.
Complications envisageables

La reconstruction mammaire par lambeau de grand droit de l’abdomen est une intervention chirurgicale assez lourde, ce qui implique les risques liés à tout acte de ce type.
Cependant, les suites opératoires sont en général assez simples. Toutefois, des complications peuvent survenir, certaines d’ordre général, inhérentes à tout acte chirurgical, d’autres loco-régionales plus spécifiques de la reconstruction du sein par TRAM.
Il faut distinguer les risques de complications liées à l’anesthésie de celles liées à l’acte chirurgical.
En ce qui concerne l’anesthésie
Une consultation, 48 heures au moins avant votre hospitalisation, est indispensable.
Lors de cette consultation, le médecin-anesthésiste vous précisera les risques de l’anesthésie générale et vous présentera les différents moyens de lutte contre la douleur post-opératoire.
En ce qui concerne le geste chirurgical
En choisissant un Chirurgien Plasticien compétent et qualifié, formé à ce type d’intervention, vous limitez au maximum ces risques sans toutefois les supprimer complètement.
Heureusement, les vraies complications sont assez rares à la suite d’une reconstruction mammaire par TRAM. En pratique, la majorité des interventions se passe sans problème et les patientes sont le plus souvent satisfaites du résultat.
Les complications doivent cependant être connues et bien comprises.
  
RESULTAT

La reconstruction par lambeau de grand droit de l’abdomen (TRAM) restaure immédiatement un volume et une forme permettant à la patiente de s’habiller normalement avec un décolleté.

Le résultat final n’est cependant pas acquis d’emblée. Au début le sein peut apparaître un peu trop figé avec une sensation de tiraillement au niveau du ventre.

L’aspect du sein reconstruit va progressivement évoluer. Il faut attendre deux à trois mois pour que votre chirurgien puisse apprécier le résultat et en particulier la symétrie.
Ce n’est qu’à ce stade qu’une éventuelle retouche est envisageable.

Chez certaines patientes, l’intégration psychique de ce volume insensible peut être difficile et une période d’ambivalence d’au moins six mois est souvent constatée.

L’entourage médical et familial joue un rôle important dans cette période
durant laquelle la patiente a besoin d’être rassurée.
Types d'anesthésie

Il s'agit d'une anesthésie générale classique, durant laquelle vous dormez complètement.


Modalités d'hospitalisation
 
Une hospitalisation d’au moins 10 jours est habituellement nécessaire. La sortie sera conditionnée par le succès de l’intervention (absence de nécrose secondaire) et l’ablation du
drainage.
Les suites opératoires sont en général assez douloureuses pendant quelques jours, pouvant nécessiter de puissants antalgiques. Ces antalgiques seront ensuite relayés par des antalgiques moins puissants prescrits à la demande.

Un gonflement (oedème), des ecchymoses (bleus) du sein reconstruit sont possibles, ainsi qu’au niveau du ventre.

Les pansements seront réalisés régulièrement. Le port de la gaine (nuit et jour) est nécessaire pendant plusieurs semaines. La gêne au niveau du ventre peut être importante les premiers temps obligeant la patiente à se tenir un peu courbée.

Il convient d’envisager une convalescence d’au moins quatre semaines. Il persistera définitivement une faiblesse au niveau des muscles abdominaux qui peut gêner une femme sportive.

Le but d'une telle intervention est d'enlever la peau la plus abîmée (distendue, cicatricielle ou vergeturée) et de retendre la peau saine périphérique.
On peut y associer dans le même temps le traitement d'une surcharge graisseuse localisée par lipoaspiration et le traitement de lésions des muscles abdominaux sous-jacents (diastasis, hernie).

L'abdominoplastie la plus habituellement réalisée consiste à pratiquer l'ablation d'un large fuseau de peau, correspondant à tout ou partie de la région située entre l'ombilic et le pubis, selon un dessin adapté aux lésions. La peau sus-jacente, saine, située en règle générale au-dessus de l'ombilic, sera redrapée vers le bas, de manière à reconstituer une paroi abdominale avec une peau de bonne qualité. L'ombilic est conservé et replacé en position normale, grâce à une incision faite dans la peau abaissée.

Une telle chirurgie laisse toujours une cicatrice plus ou moins longue et plus ou moins cachée, selon l'importance et la localisation de la peau lésée dont il a fallu réaliser l'ablation.

Le plus souvent, cette cicatrice est située au bord supérieur des poils pubiens et déborde plus ou moins loin dans les plis de l'aine. Elle est de forme ondulée, grossièrement horizontale, cachée au maximum par le slip.
Parfois, il est nécessaire de conserver une cicatrice verticale, branché sur la précédente, en "ancre de marine".

  
L’intervention peut durer trois à quatre heures.

En fin d’intervention, un pansement modelant du ventre est confectionné.
Il s’agit d’une intervention délicate dont les pertes sanguines peuvent être importantes et qui nécessite que la patiente soit en bon état général.Un bilan pré-opératoire habituel est réalisé conformément aux prescriptions. Une auto-transfusion peut vous être proposée (prélèvement et mise en réserve de votre propre sang quelques semaines avant l’intervention) afin de limiter les risques transfusionnels. Le médecin anesthésiste sera alors vu en consultation au moins un mois avant l’intervention et au plus tard 48 heures avant l’intervention dans les autres cas.

Dans tous les cas, le praticien devra vérifier l’imagerie mammaire (mammographie, échographie) de l’autre sein, si le dernier examen de contrôle n’est pas assez récent.

Aucun médicament contenant de l’Aspirine ne devra être pris dans les 10 jours précédant l’intervention.

Les risques thrombo-emboliques de ce type de reconstruction sont assez élevés et il est possible que le médecin-anesthésiste vous prescrive des bas anti-thrombose (prévention de la
phlébite) qu’il vous faudra porter avant même l’intervention jusqu’à votre sortie de l’établissement. Il vous est demandé également d’acheter une gaine de contention abdominale
s’agrafant sur le devant qui vous servira de maintien dès le premier pansement. Elle sera ensuite portée en continu,  pendant plusieurs semaines.

L’arrêt du tabac est indispensable. Il est souvent à l’origined’un retard ou d’une absence
 de cicatrisation.
  
L’intervention chirurgicale a pour but de reconstituer le volume et les contours du sein par le transfert au niveau du thorax de l’excès de peau et de graisse de la région abdominale sous-ombilicale. La technique donne au sein reconstruit une forme et une souplesse relativement naturelles puisqu’il est constitué des propres tissus de la patiente.
Elle ne constitue que l’un des temps de la reconstruction mammaire complète qui comporte en outre, selon les désirs de la patiente, une reconstruction de l’aréole et du mamelon et éventuellement une  ntervention sur le sein controlatéral pour améliorer la symétrie.

• ALTERNATIVES
La reconstruction mammaire n’est jamais obligatoire, l’utilisation d’une prothèse externe peut être suffisamment satisfaisante pour certaines femmes. La reconstruction reste un choix personnel. Il existe d’autres techniques apportant des tissus d’une autre partie de votre corps (lambeau de grand dorsal). Chaque technique a ses avantages comme ses inconvénients propres.

• PRINCIPES
L’intervention est réalisée le plus souvent à distance de la mastectomie et des traitements complémentaires qui ont été nécessaires, on parle alors de reconstruction secondaire. La cicatrice de mastectomie est réutilisée comme voie d’abord en cas de reconstruction ; si elle peut parfois être
améliorée, il est impossible de la faire disparaître.
L’intervention s’adresse aux femmes plutôt corpulentes, peu sportives et non fumeuses.
L’intervention consiste à transférer au niveau du thorax un fuseau horizontal de peau et de graisse prélevé dans la région abdominale sous-ombilicale et gardé vivant grâce au muscle grand droit. Ce lambeau est glissé sous la peau sus-ombilicale et inséré entre la cicatrice de mastectomie et le sillon sous-mammaire
comme une pièce rapportée. La fermeture du site donneur engendre une cicatrice inférieure sur toute la largeur de l’abdomen.
Le volume apporté est tel qu’il permet au chirurgien de se passer de l’utilisation de toute prothèse interne et l’amélioration de la silhouette au niveau du ventre est souvent perçue comme un agrément. En revanche, le sein reconstruit n’aura que peu de sensibilité au toucher puisque tous les filets
nerveux de la sensibilité ont été interrompus lors du transfert. Un renfort synthétique est mis en place pour consolider la paroi abdominale fragilisée par la perte d’une partie du
muscle grand droit.
La symétrisation de l’autre sein et la reconstruction de la plaque aréolo-mamelonnaire (aréole + mamelon) sont le plus souvent réalisées ultérieurement, lorsque le volume du sein reconstruit sera stabilisé.
La reconstruction mammaire ne modifie en rien la surveillance cancérologique.
La mastectomie ou mammectomie (les termes sont synonymes) correspond à l’ablation de la glande mammaire, d’un fuseau de peau et de l’aréole.

Elle reste malheureusement nécessaire dans certaines formes de cancer du sein. Une demande de reconstruction mammaire est tout à fait  légitime après mastectomie. Le lambeau de grand droit de l’abdomen est une technique originale qui peut être proposée aux patientes présentant un ventre assez généreux. L’excès de peau et de graisse à ce niveau est mobilisé au niveau du thorax afin de reconstruire le sein sans se servir de prothèse.
 
Cette reconstruction est prise en charge par l’Assurancemaladie.

  
L’intervention chirurgicale a pour but de reconstituer le volume et les contours du sein par un fuseau de peau et de muscle prélevé dans la région du dos. Une prothèse interne doit souvent compléter la reconstruction chaque fois que le volume transféré est insuffisant.
La technique s’applique surtout aux cas où la peau résiduelle du thorax est insuffisante ou fragilisée par les rayons et ne peut, à elle seule, protéger une prothèse interne.
Elle ne constitue que l’un des temps de la reconstruction mammaire complète qui comporte en outre, selon les désirs de la patiente, une reconstruction de l’aréole et du mamelon, et éventuellement, une intervention sur le sein controlatéral pour améliorer la symétrie.

ALTERNATIVES
La reconstruction mammaire n’est jamais obligatoire. L’utilisation d’une prothèse externe peut être suffisamment satisfaisante pour certaines femmes. La reconstruction reste un choix personnel. Il existe d’autres techniques apportant des tissus d’une autre partie de votre corps (grand droit de l’abdomen). Ces techniques ont leurs avantages comme leurs inconvénients propres.
Les suites
opératoires
L’intervention
Avant
l’intervention
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